Ako vymáhať poistné plnenie od poisťovne?

Dobrý deň,
vo Vašom prípade ide o situáciu, kde poisťovňa zamietla poistné plnenie z dôvodu trvalých následkov úrazu, pričom svoj záver oprela o posudok svojho posudkového lekára, ktorý Vás osobne nevyšetril a vychádzal len z dokumentácie. Vy uvádzate, že Váš ošetrujúci neurológ jasne potvrdil príčinnú súvislosť medzi úrazom a herniou disku, a že pred nehodou ste žiadne ťažkosti nemali.

Podľa § 788 a nasl. Občianskeho zákonníka  sa poistná zmluva spravuje aj všeobecnými ustanoveniami o zmluvách. Poisťovňa je povinná preukázať, že poistná udalosť nenastala alebo že nie je v príčinnej súvislosti s úrazom, ak na tomto základe zamieta poistné plnenie.

Ak poisťovňa zamietla poistné plnenie bez toho, aby Vám umožnila vyjadriť sa k posudku svojho lekára, a tento lekár Vás ani nevyšetril, ide o postup, ktorý je v rozpore s princípom objektívnosti a nestrannosti likvidácie poistnej udalosti. Poisťovňa je povinná postupovať tak, aby riadne a úplne zistila skutkový stav veci, a to aj v prípade, že by to bolo v jej neprospech.
V prípade, že nesúhlasíte s posudkom poisťovne, odporúčam nasledovný postup:
Najskôr podajte písomnú reklamáciu (odvolanie) voči rozhodnutiu poisťovne. V reklamácii uveďte, že:
- posudkový lekár poisťovne Vás nevyšetril, nebol Vám oznámený jeho posudok, ani meno, ani pečiatka, ani správa,
- Váš ošetrujúci neurológ jasne potvrdil príčinnú súvislosť medzi úrazom a herniou,
- pred úrazom ste nemali žiadne ťažkosti,
- žiadate, aby poisťovňa prehodnotila svoje rozhodnutie, prípadne aby zabezpečila objektívne vyšetrenie nezávislým znalcom alebo umožnila osobné vyšetrenie ich posudkovým lekárom.

Poisťovňa je povinná na reklamáciu odpovedať v lehote určenej poistnou zmluvou alebo všeobecnými predpismi (zvyčajne do 30 dní).
Ak poisťovňa reklamácii nevyhovie, môžete sa obrátiť na Národnú banku Slovenska s podnetom na prešetrenie postupu poisťovne, lebo NBS je zo zákonom orgánom dohľadu nad poisťovníctvom a prípadne podať návrh na alternatívne riešenie sporov (ARS) alebo sa obrátiť priamo na súd so žalobou o zaplatenie poistného plnenia. Otázkou je aj postup príslušného lekára poisťovne.

V súdnom konaní bude rozhodujúce, či je príčinná súvislosť medzi úrazom a Vašimi zdravotnými následkami. Súd si môže vyžiadať znalecký posudok, ktorý je nezávislý od  názoru  a stanoviska poisťovne.

Zároveň odporúčam, aby ste si vyžiadali od poisťovne kópiu posudku ich posudkového lekára, na základe ktorého rozhodli, a trvali na tom, aby Vám bol doručený v súlade s právom na informácie.

Podľa komentárov k Občianskemu zákonníku je poisťovňa povinná preukázať, že poistná udalosť nenastala alebo že nie je v príčinnej súvislosti s úrazom, ak na tomto základe zamieta poistné plnenie. Ak je medzi lekármi rozpor, je na mieste, aby vec posúdil nezávislý  súdny znalec.

V tejto situácii odporúčam postupovať podľa vyššie uvedených krokov a trvať na objektívnom a nestrannom posúdení Vášho nároku.

Dobrý deň, vo Vami uvedneom prípade platí § 797 ods. Občianskeho zákonníka :

"Plnenie je splatné do pätnástich dní, len čo poistiteľ skončil vyšetrenie potrebné na zistenie rozsahu povinnosti poistiteľa plniť. Vyšetrenie sa musí vykonať bez zbytočného odkladu; ak sa nemôže skončiť do jedného mesiaca po tom, keď sa poistiteľ o poistnej udalosti dozvedel, je poistiteľ povinný poskytnúť poistenému na požiadanie primeraný preddavok."

Z uvedeného zák. ustanovenia vyplýva, že Vy musíte požiadať písomne o primeraný preddavok na vyplatenie poistného plnenia.

Dobrý deň, poisťovňa by mala mať na svojej stránke možnosť zistenia stavu vybavovania poistnej udalosti. Ak poistná udalosť nebola vyšetrená a ukončená vyplatením poistnej sumy, treba vybavenie písomne urgovať resp. formou, ako máte dohodnuté v poistnej zmluve a poistných podmienkach poisťovne.

Súčasne upriamujeme vašu pozornosť na ust. § 797 Občianskeho zákonníka :

V zmysle uvedeného zákonného ustanovenia môžete žiadať o vyplatenie preddavku, pričom poukazujeme na odst. 3 cit. zákonného ustanovenia.

Dobrý deň. Bohužiaľ ide o bežnú prax poisťovní, že v takýchto prípadoch odmietajú uhrádzať spôsobenú škodu. Pritom rozhodovacia prax súdov  je už ustálená v tom, že aj škoda na čelnom skle by sa mala dať od poisťovne úspešne nárokovať. Ak ale poisťovňa napriek všetkej Vašej snahe nebude chcieť nič zaplatiť, budete sa musieť obrátiť na súd.

Pre každý prípad Vám dávam do pozornosti niekoľko rozhodnutí, ktoré sú v prospech poškodených (a v neprospech poisťovní). Poukázať možno napr. na rozsudok Krajského súdu v Banskej Bystrici zo dňa 11.09.2012 sp.zn. 14Co/5/2012, podľa ktorého: "(...) Pokiaľ namietal odporca, že nie je objektívne možné preukázať priebeh škodovej udalosti tak, ako to zhodne uvádzajú účastníci škodnej udalosti, a to aj napriek ich zhodnému a súhlasnému vyjadreniu, odvolací súd sa stotožňuje s právnym záverom okresného súdu, že kauzálny nexus medzi vznikom škody a objektívnou zodpovednosťou škodcu je dostatočne ozrejmený zo zhodného popisu účastníkov dopravnej nehody, ktorý priebeh a okolnosti predchádzajúce vzniku škody popísali. (...) Odporca nie je spôsobilý žiadnym právne relevantným spôsobom dokázať nevierohodnosť týchto tvrdení, teda vyvrátiť alebo spochybniť pravdivosť zhodných popisov priebehu škodnej udalosti tak, ako ju zhodne uviedli obaja jej účastníci. (...)"
 
Obdobne aj rozsudok Krajského súdu v Žiline sp.zn. 8Co/131/2013, rozsudok krajského súdu v Trnave sp.zn. 11Co/515/2012, rozsudok krajského súdu v Trnave sp.zn. 23Co/285/2013 a iné.

Dobrý deň, na Vašu otázku predkladáme nasledovnú odpoveď :
Sme názoru, že postup nebol celkom správny. 
Podľa ust. § 9 ods. 4 zákona o vlastníctve bytov platí  (citujeme) : 
"Správca alebo predseda je povinný zabezpečiť odstránenie chyby alebo poruchy technického zariadenia, ktoré boli zistené kontrolou stavu bezpečnosti technického zariadenia,5a) ak bezprostredne ohrozujú život, zdravie alebo majetok, a to aj bez súhlasu vlastníkov bytov a nebytových priestorov v dome. Správca alebo predseda je povinný zabezpečiť aj bez súhlasu vlastníkov bytov a nebytových priestorov v dome odstránenie chyby, poruchy alebo poškodenia spoločných častí domu, spoločných zariadení domu a príslušenstva, ak bezprostredne ohrozujú život, zdravie alebo majetok."

To, kde a v akom rozsahu Vás sused vytápa, ako aj miesto poškodenia resp. upchatia potrubia, je vecou posúdenia príslušným odborníkom (havarijná služba), neodporúčame svojpomocné odstraňovanie poruchy, nakoľko môže dôjsť k veľkým škodám a poisťovňa vyžaduje príslušné doklady.
Predpokladáme, že máte uzatvorenú poistnú zmluvu na poistenie bytu ako nehnuteľnosti a poistenie domácnosti /zariadenie/.
Či je poistený aj bytový dom zistite z vyúčtovania za služby spojené s užívaním bytu a správy o činnosti správcu za konkrétny rok.

V  prípade, že táto situácia ako uvádzate v otázkje pretrváva, odporúčame kontaktovať havarijnú službu, ktorá v prípade odstránenia poruchy je povinná Vám vydeať doklad o rozsahu vykonaných prác a doklad o úhrade za službu a vykonané práce.

Následne by ste v prípade, že sa jedná o poistnú udalosť, túto nahlásili svojej poisťovňi,  prípadne správcovi bytového  domu so žiadosťou o preplatenie nákladov v závislosti od miesta  vzniku poruchy. Je vesou správcu bytového domu, aby náklady uplatnil v poisťovni, kde je poistený bytový dom.
Podľa ust. § 810 Občianskeho zákonníka platí (citujeme) : 
"Poistený má právo na náhradu nákladov účelne vynaložených na odvrátenie poistnej udalosti, ktorá poistenému majetku bezprostredne hrozila. Takisto má právo na náhradu nákladov, ktoré účelne vynaložil, aby zmiernil následky poistnej udalosti."

Bez ohľadu na to, či bytový dom je poistený a v akom rozsahu, mali ste poistnú udalosť - spadnutie stropu a terajšie poistné udalosti (vytápanie bytu v súčasnosti) nahlásiť svojej poisťovni a riešiť cestou havarijnej služby.

Pokiaľ ste správcu žiadali o odstránenie závady a vynaložili ste náklady na jej odstránenie, pričom sa jedná o závadu týkajúcu sa spoločných zariadení domu, musíte žiadať správcu o uhradenie vzniklej škody.
 

Dobrý deň,

ak dotyčný nemá poistnú zmluvu, potom sa odporúčame obrátiť na Slovenskú kanceláriu poisťovateľov, ktorá môže škodu nahradiť a túto si vymáhať od dotyčného. Rovnako môžete škodu uplatňovať priamo od škodcu, a to aj súdne, pretože je to on, kto škodu spôsobil. poistný vzťah je len vzťahom sekundárnym. Primárny vzťah existuje medzi Vami a škodcom. Môžete ho napr. písomne vyzvať, aby škodu nahradil a ak to neurobí tak ho môžete aj žalovať.

Dobrý deň, na Vašu  otázku predladáme nasledovnú odpoveď :

Vo Vašom prípade sa zrejme jedná o poisťovňu Kooperatíva, ktorá zmluvne spolupracuje so spoločnosťou Slovexperta.
Obč. zákonník, ktorý obsahuje právnu úpravu poistných zmlúv, nerieši pokuty ako to uvádzate v otázke. V ust. § 799 uvádza nasledovné :

" (1) Poistený je povinný zachovávať povinnosti, ktoré boli dohodnuté alebo ktoré sú v tomto zákone alebo v poistných podmienkach ustanovené.

(2) Kto má právo na plnenie, je povinný bez zbytočného odkladu poistiteľovi písomne oznámiť, že nastala poistná udalosť, dať pravdivé vysvetlenie o jej vzniku a rozsahu jej následkov a predložiť potrebné doklady, ktoré si poistiteľ vyžiada. Poistné podmienky mu môžu uložiť aj ďalšie povinnosti.

(3) Ak malo vedomé porušenie povinností uvedených v odsekoch 1 a 2 podstatný vplyv na vznik poistnej udalosti alebo na zväčšenie rozsahu následkov poistnej udalosti, je poistiteľ oprávnený plnenie z poistnej zmluvy znížiť podľa toho, aký vplyv malo toto porušenie na rozsah jeho povinnosti plniť. Poistiteľ nie je oprávnený počas trvania poistnej zmluvy plnenie z poistnej zmluvy znížiť z dôvodu, že poistné nebolo riadne a včas zaplatené."  

Podmienky poisťovne Vám určujú povinnosti v súvislosti s poistnou udalosťou, ako aj možné pokuty až do výšky 25 %. Odporúčame preštudovať poistné podmienky poisťovne. Sme však názoru, že nenahlásenie poistnej udalosti polícii nemalo vplyv na poistnú udalosť.

Požiadajte poisťovňu o vysvetlenie krátenia poistného plnenia, nielen odkazom na poistné podmienky, ale konkrétne vysvetlenie vo Vašom prípade. V prípade, že nebude spokojná s vysvetlením, môžete sa obrátiť na poisťovacieho ombudsmana /http://www.poistovaciombudsman.sk/formular-pre-alternativne-riesenie-sporu/ a ak nedošlo k vysvetleniu v súlade s ustanoveniami zákona, vymáhanie časti poistného plnenia - predmetnú pokutu ako dôsledok nesplnenia povinností, ktoré si uplatnila poisťovňa, budete musieť podať na súd žalobou voči poisťovni.

Dobrý deň, pri oprave vozidla, na ktoré sa vzťahuje poistenie, je nutné postupovať v súlade s pokynmi likvidátora poistnej udalosti. Ak ste dali vozidlo opraviť, ste v zmluvnom vzťahu s autoservisom Vy a nie vaša poisťovňa. Od poisťovne však môžete požadovať, aby v závislosti od dojednaných podmienok v poistnej zmluve, za Vás uhradila cenu prác na vozidle alebo aby Vám preplatila z Vašej strany už zaplatenú opravu. Ak poisťovňa odmietne poskytnúť plnenie autoservisu podľa prvej možnosti, záväzok musíte splniť Vy, nakoľko práce na vozidle ste si objednali Vy. V prípade, že cena resp. rozsah prác nezodpovedá skutočnosti, máte právo tieto reklamovať.

Dobrý deň, v právnom vzťahu s autoservisom ste Vy a nie poisťovňa, v ktorej máte vozidlo poistené. Vzhľadom na to, že opravu vozidla ste si objednali Vy, máte povinnosť za tieto zaplatiť dohodnutú cenu. V zmysle poistnej zmluvy a všeobecných poistných podmienok však taktiež máte právo, aby za Vás tieto opravy zaplatila Vaša poisťovňa resp. aby Vám preplatila faktúry vyúčtované za opravu. Svojho záväzku voči autoservisu sa však nemôžete zbaviť, ak poisťovňa svoje zmluvné povinnosti nesplní. Cenu opráv, ktoré zaplatíte autoservisu, preto vymáhajte od vašej poisťovne a to prípadne aj súdnou cestou. 

Dobrý deň, zákon priamo uvádza kedy sa kryje poistenie z fondu. Sú to prípady, keď škodca nemá vozidlo povinne zmluvne poistené. Ak Vám niekto podpáli auto, toť sa nekryje z tohto fondu.